Demande d'adhésion

Prénom :*

Nom de famille :*

Courriel :*

Quel âge avez-vous ?*

Téléphone

Tél. maison :

Tél. travail :

Cellulaire :

Quelle est la meilleure façon pour vous joindre ?

Dans quelle ville habitez-vous ?

Ville ou arrondissement si vous habitez à Montréal :

Questionnaire

1. Présentement vous êtes : (possibilité de plus d'une réponse)

Étudiant. Dans quel domaine ?

Au travail. Dans quel domaine ?

En recherche d'emploi.

À la retraite. Dans quel domaine étiez-vous ?

Autre. Précisez.

2. Quelles sont les raisons principales qui vous motivent à faire du bénévolat chez nous ?

3. Pour vous, qu’est-ce que l’écoute ?

4. Selon vous, qu'est-ce qu'un trouble de santé mentale ?

5. Avez-vous déjà vécu une période fragile dans votre vie ? Si oui, il y a combien de temps ?

NonOui

6. Êtes-vous présentement en contact avec des personnes vivant ou ayant vécu un trouble de santé mentale ? Si oui, comment vous sentez-vous par rapport à cette situation ?

NonOui

7. Avez-vous des pensées suicidaires présentement ?

NonOui

8. Avez-vous déjà fait du bénévolat ? Si oui, où, pendant combien de temps et quel était votre rôle ?

NonOui

9. Avez-vous de l'expérience avec l'écoute active ? Si oui, pouvez-vous détailler ?

NonOui

10. Sur une note de 1 à 10, comment évaluez-vous vos aptitudes à la relation d’aide ?

11. Comment avez-vous connu l'organisme Écoute Entraide ?

12. Avez-vous un casier judiciaire ? Si oui, pour quelles raisons ?

NonOui

13. Généralement, quand avez-vous davantage de disponibilités ? (vous pouvez cocher plusieurs cases)

La semaine / de jourLa semaine / de soirLa fin de semaine / de jourLa fin de semaine / de soirCela dépend des semaines

Termes et conditions

Les informations contenues dans ce questionnaire demeureront confidentielles. Ce questionnaire est la propriété de l’association.

Je comprends qu’afin d'effectuer mon bénévolat je devrai participer à toutes les étapes de la formation théorique et pratique. Je comprends qu'en tout temps, au cours de la formation de l’organisme, je peux me retirer si je le désire et je comprends que l'organisme puisse exiger que je me retire.

Je comprends que le fait de postuler comme bénévole et de suivre la formation théorique et pratique n'engage d'aucune manière l'organisme à retenir ma candidature. Dans la situation où celui-ci ne retient pas ma candidature, il n’est pas tenu de justifier ce refus.

Advenant que l'organisme retienne ma candidature, je m'engage à effectuer mon bénévolat à raison de 4 heures par semaine durant un an et à être supervisé à l’écoute téléphonique aux six mois.

Je m'efforcerai de rendre service avec loyauté et assiduité tout en respectant les règlements, la mission, la philosophie ainsi que le code d'éthique de l’organisme.

Je certifie que tous les renseignements que j'ai fournis sont exacts et complets et j'autorise l’organisme Écoute Entraide à les vérifier.

Je confirme avoir lu et compris les termes et conditions décrits ci-haut et je reconnais appliquer pour être bénévole au sein de l'organisme Écoute Entraide, afin d'apporter de l'aide aux personnes préoccupées par leur santé mentale ou qui éprouvent des difficultés émotionnelles ou psychologiques.